基层人大 | 三年护医保 监督促实效——石狮人大以监督之力守好人民群众“看病钱”

石狮市人大常委会在监督实践中，逐步形成“深调研、硬监督、小切口”的清晰监督路径。

以“深调研”主动“把脉问诊”。2024年，成立专题调研组，围绕“医保基金使用效益”主题，实地调研石狮市总医院、基层卫生院、医保经办服务窗口及部分定点零售药店，结合听取政府专项工作报告、召开多层次座谈会、调阅后台数据、随机访谈群众等多种形式，全面掌握石狮市医保基金的收支规模、运行态势和政策落地效果，客观了解各级医疗机构在基金使用中的实际情况与难点痛点。在深入调研和广泛听取意见基础上，形成详实的问题清单与对策建议，为后续刚性监督找准切口。

以“硬监督”推动“难题攻坚”。2025年，在专题调研基础上，组织开展《医疗保障基金使用监督管理条例》执法检查。检查组聚焦基金使用的合法性与规范性，结合医保基金管理突出问题专项整治工作，针对预算执行精细化不足、医药供给匹配度不高、数字化转型持续性不强等关键问题，依法提请常委会形成审议意见，并建立跟踪督办清单，明确责任单位与完成时限，推动石狮市政府及相关部门逐条研究落实。石狮市政府围绕审议意见，在基金运行激励、医疗服务优化、基金监管强化三个方面均采取了有力措施并取得积极进展。监督从注重程序向强化法治约束深化。

以“小切口”撬动“民生大事”。2026年，将监督视角从基金管理端延伸至医疗服务提供端。以“医保基金”为切入点，开展公立医院运行情况专题调研，重点分析在医保总额打包、DRG/DIP付费、药品耗材集采政策全面实施背景下，公立医院面临的收入结构、成本管控、持续发展等深层次矛盾。系统评估医保改革对医疗机构发展的综合效应，揭示“三医联动”在政策协同、价格调整、投入保障等方面的堵点难点，为推动公立医院进一步去逐利化、回归公益属性、实现高质量发展提供人大视角和建设性意见。

石狮市人大常委会着力在监督的深度、广度和实效性上寻求突破，探索建立“层层递进、立体覆盖、刚性执行”的连续监督方法。

构建层层递进的监督模式。摒弃“单点式”“一次性”监督，形成逐年递进、环环相扣的系统监督路径。连续三年开展医保基金监督，主题前后衔接、逻辑层层深入，从摸清家底到亮剑执法，再到推动系统治理，确保了监督的持续性与穿透力。

完善立体覆盖的监督体系。打破条块分割，首次将垂直管理部门纳入监督视野，推动形成“条块结合、协同监管”的工作格局。监督视角从单纯的“基金流”延伸至“服务链”，完成对“资金流向”与“服务效能”的系统性审视，既管好“钱袋子”，又盯紧“医疗服务”，增强了监督的深度与系统性。

推行刚性执行的跟踪机制。坚持问题导向与结果导向相结合，建立人大常委会审议意见跟踪督办台账。对监督发现的问题和形成的审议意见，逐条列明，逐项明确牵头责任单位、整改措施和办结时限。通过听取专项报告、组织代表视察、开展满意度测评等方式，对政府部门落实审议意见情况进行“清单式”跟踪、动态评估和“对账销号”，确保审议意见落实到位，形成“监督—落实—评估—再监督”的完整工作闭环。

持续三年的递进式监督，有力促进了石狮市医保基金的安全高效运行和医药卫生体制改革的协同深化，人民群众健康福祉切实提升，形成了多方共赢的良好局面。

医保基金管理运行更趋健康。在人大常委会监督的持续推动下，石狮市医保基金运行实现了从被动应对到主动管理的转变。通过推动垂直管理部门积极向上反映和争取，基金年末打包金额占年度筹资金额的比例从2021年的56.64%稳步提升至2025年的77.06%（预估），基金对本地医疗服务的保障和支持能力显著增强。支付方式改革同步深化，DRG付费入组率稳定在90%以上，基金使用的规范与效率得到保障。运行效能实现提升，继2024年县域医共体总额打包绩效位列泉州第一后，2025年医保打包基金结余留用超过1000万元，医保基金运行总体扭转了超支局面，步入“安全、规范、高效、可持续”的发展轨道，形成基金良性循环与医共体健康发展相互促进的局面。

人民群众就医体验更加优化。监督推动了医保制度普惠性与保障水平的提升。职工医保和居民医保住院政策范围内报销比例分别从2022年的79.33%、60.32%提高至2025年的84.49%、65.84%，群众住院就医的直接负担有所减轻。2023年以来累计落实国家集采18批次、省级集采46批次，石狮市药品耗材集采品种扩大至723种药品、69种耗材，耗材平均降幅24.55%，为医院节约采购资金约2500万元，间接为降低医疗费用创造条件。就医便捷度明显提升，医保电子凭证使用占比超过50%，“码”上就医成为常态。分级诊疗与基层服务能力得到巩固，县域内就诊率、基层诊疗量占比、慢病基层诊疗占比逐年提升。石狮市医院患者满意度连续五年位居泉州市三级综合医院首位，综合反映了群众健康获得感的提升。

公立医院发展路径更为清晰。通过将监督视角延伸至公立医院使用端，并在前期执法检查等工作中持续关注医保政策对医院运营的影响，倒逼医院加强精细化管理、优化病种结构、控制运行成本、提升服务效率。2025年，石狮市医院晋升为三级乙等综合医院，患者满意度连续五年位居泉州市三级综合医院首位，区域龙头医院的综合服务能力和群众口碑得到认可。监督工作提出的相关建议，为完善医疗服务价格动态调整机制、健全医保支付标准协商机制、压实政府投入责任等提供了参考，助力公立医院走稳内涵式、公益性的高质量发展道路，实现医保基金可持续、医疗机构有活力、人民群众得实惠的共赢局面。